טופס הסטוריה בריאותית

כללי

שם מלא הורה

מספר נייד הורה

תאריך לידה הורה

יום

חודש

שנה

כתובת

מקום לידה

מגדר

זכר

נקבה

אחר

גיל הורה

שם וגיל בן הזוג

מקצוע הורים

מספר שעות עבודה שבועיות (הורים)

אנא פרטו שמות ילדים, גילאים ומגדר

עבור איזה מהילדים אתם מעוניינים בייעוץ, אנא ציינו שמות ואת הסיבות

הסטוריה בריאותית

אנא תאר אם מישהו מבני המשפחה סובל ממחלה או סוגיה בריאותית כרונית

מהי דאגתך העיקרית בנושא בריאות המשפחה שעבורה הגעת אלי

דאגות אחרות המשפיעות עליך

האם מישהו מהמשפחה עבר ניתוחים או פציעות ואשפוזים?

האם המשפחה קיבלה את חיסון הקורונה, אנא פרט.י עבור כל אחד ואם היו תופעות לוואי

האם מישהו מהמשפחה סובל.ת מעצירות/שלשול ?

אם כן, נא לפרט:

מה המוצא/שורשים של המשפחה

עבור נערות בלבד

האם מקבלת מחזור

במידה וכן-האם הוא סדיר? כל כמה ימים מגיע ובאיזה גיל החל

במידה וכן כמה ימים נמשך הדימום

האם את חווה תסמינים לפני או בזמן המחזור?

המשך הסטוריה בריאותית משפתחתית

אנא פרט.י אילו תרופות ותוספים בני המשפחה לוקחים-שמותיהם, מינון וכמה שנים עבור כל אחד מבני המשפחה

האם ישנם מטפלים/עוזרים או תראפיות בהם בני המשפחה מעורבים?

איזה תפקיד פעילות גופנית ממלאת בחיי כל אחד מבני המשפחה

אנא פרטי את המצב הבריאותי שלך (הורה 1)

אנא פרט את מצב הבריאותי שלך (הורה 2)

הרגלי אכילה

מה אחוז האוכל שהמשפחה צורכת שמבושל/מוכן בבית?

היכן אתם משיגים את יתר האוכל?

הא חלק מהילדים נמנע מקבוצת מזון מסוימת? אם כן-פרט.י

כמה אחוזים בתזונת המשפחה מקורם בתזונה מהצומח (ירקות, פירות, עלים ירוקים, קטניות, דגנים מלאים) אנא פרט/י:

כמה אחוזים בתזונת המשפחה מקורם בתזונה מהחי (ביצים, מוצרי חלב, בשר, דגים, עוף, פירות ים) אנא פרט/י:

אנא פרט.י את נושא החטיפים אצלכם בבית, האם יש מגבלות, אין בכלל וכדומה.

אנא פרטו עד כמה שניתן את תזונת המשפחה

דוגמאות לארוחת בוקר

דוגמאות לארוחת צהריים

דוגמאות לארוחת ערב

דוגמאות לארוחות ביניים

שתיה

לסיכום

אשמח לשמוע מהן המטרות שלך מהפגישה / תכנית הליווי איתי. ואם יש עוד משהו שתרצי.ה להוסיף