top of page
דף הבית
איך אפשר לעבוד איתי
שירותי ייעוץ וליווי
זו אני
הערכים שלי
הבלוג שלי
כתבו עלי
מהפכת הבריאות בגני הילדים בכפר סבא
מתכונים
ממליצים וממליצות
דברו איתי
More
Use tab to navigate through the menu items.
טופס הסטוריה בריאותית
כללי
שם מלא
*
מספר נייד
*
תאריך לידה
*
יום
חודש
שנה
Email
*
כתובת
*
מקום לידה
*
מגדר
*
זכר
נקבה
גיל
*
משקל
*
משקל לפני שנה
*
גובה
*
מקצוע
*
מספר שעות עבודה שבועיות
*
שם וגיל בן הזוג- במידה ויש
*
במידה ויש-אנא פרט.י שמות ילדים, גילאים ומגדר
*
הסטוריה בריאותית
מהי דאגתך העיקרית בנושא בריאות שעבורה הגעת אלי
*
דאגות אחרות המשפיעות עליך
האם עברת ניתוחים או פציעות ואשפוזים?
*
האם קיבלת את חיסון הקורונה, אנא פרט.י האם היו תופעות לוואי
*
האם את.ה סובל.ת מעצירות/שלשול ?
*
אם כן, נא לפרט:
מה המוצא/שורשים שלך
*
האם את.ה סובל.ת מכאבים כרונים כלשהם?
*
האם יש לך יציאות כל יום? אם כן-כמה?
*
באיזו תקופה בחייך הרגשת במיטבך-נסה לחשוב מדוע
*
אנא פרט.י אילו תרופות ותוספים את.ה לוקח.ת שמותיהם, מינון וכמה זמן.
*
מהו סוג הדם שלך
האם ישנם מטפלים/עוזרים או תראפיות בהם את.ה מעורב.ת? אם כן פרט.י
*
איזה תפקיד פעילות גופנית ממלאת בחייך
*
האם את.ה סובל.ת מהתסמינים הבאים:
כאבי ראש/מגרנות
שרירים תפוסים
גזים ונפיחות
צרבות
מעי רגיז /כאבי בטן לא מוסברים
תשישות כרונית
נפילות אנרגיה במהלך היום
מצבי רוח קיצוניים משתנים: חרדה, דכאון, מתח
עיניים בולטות
ירידה בלתי מוסברת במשקל
עצירה בירידה במשקל ללא סיבה
קושי להירדם
נשירת שיער חריגה
ציפורניים חלשות
קושי להרדם
קושי להתעורר בבוקר
דופק מהיר
עור יבש במיוחד
עור לח
הזעה מוגברת
אנא פרטי את המצב הבריאותי של אמך
*
אנא פרט את מצב הבריאותי של אביך
*
האם את.ה ישן.ה טוב? במידה ולא-פרט.י
*
מתי את.ה הולכ.ת לישון ומתי מתעורר.ת?
*
האם את.ה מתעורר.ת בלילה? אם כן מתי ומדוע
*
האם את.ה קם בבוקר עירני.ת או תשוש.ה?
*
האם את.ה שותה קפה/מעשנת/שותה אלכוהול? אם כן-פרט.י כמה ומתי.
*
עבור נשים בלבד
האם את מקבלת מחזור
במידה וכן-האם הוא סדיר? כל כמה ימים מגיע וכמה ימים נמשך
האם את חווה תסמינים לפני או בזמן המחזור?
הם המחזור מלווה בכאב חזקיםים, דימום חזק? אנא פרטי
האם משתמשת באמצעי מניעה, אם כן אנא פרטי
האם סובלת מהזעות לילה או גלי חום? אם כן-פרטי
האם היה לך קושי להרות?
האם יש לך הפרשות בצבע חום?
האם את חווה כאבים זמן קיום יחסי מין
הרגלי אכילה
מה אחוז האוכל את.ה אוכל שמבושל/מוכן בבית?
*
היכן את.ה משיג.ה את יתר האוכל?
*
האם את.ה נמנע.ת מקבוצת מזון מסוימת? אם כן-פרט.י
כמה אחוזים בתזונה שלך מקורם בתזונה מהצומח (ירקות, פירות, עלים ירוקים, קטניות, דגנים מלאים) אנא פרט/י:
*
כמה אחוזים בתזונה שלך מקורם בתזונה מהחי (ביצים, מוצרי חלב, בשר, דגים, עוף, פירות ים) אנא פרט/י:
*
אנא פרט.י עד כמה שניתן את האוכל שלך במהלך היום
דוגמאות לארוחת בוקר
דוגמאות לארוחת צהריים
דוגמאות לארוחת ערב
דוגמאות לארוחות ביניים
שתיה
לסיכום
אשמח לשמוע מהן המטרות שלך מהפגישה / תכנית הליווי איתי. ואם יש עוד משהו שתרצי.ה להוסיף
Submit
bottom of page