top of page
דף הבית
איך אפשר לעבוד איתי
שירותי ייעוץ וליווי
זו אני
הערכים שלי
הבלוג שלי
כתבו עלי
מהפכת הבריאות בגני הילדים בכפר סבא
מתכונים
ממליצים וממליצות
דברו איתי
More
Use tab to navigate through the menu items.
טופס הסטוריה בריאותית משפחתית
כללי
שם מלא הורה
*
מספר נייד הורה
*
תאריך לידה הורה
*
יום
חודש
שנה
Email
*
כתובת
מגדר
*
זכר
נקבה
אחר
גיל הורה
*
שם וגיל בן הזוג
מקצוע הורים
*
מספר שעות עבודה שבועיות (הורים)
*
אנא פרטו שמות ילדים, גילאים ומגדר
*
עם מי הילד/ה גר/ה בפועל במהלך השבוע
*
מהי השפה המדוברת בבית
*
מי אחראי בדרך כלל על קניות ובישול
*
סיבת הפניה ומטרות
עבור איזה מהילדים אתם מעוניינים בייעוץ, אנא ציינו שם וגיל
*
האם הילד ביקש מיוזמתו את היעוץ? (רק עבור ילדים בוגרים)
מהי דאגתך העיקרית בנושא בריאות המשפחה שעבורה הגעת אלי
*
מה הייתם רוצים שישתנה בעוד 8 עד 12 שבועות
*
רקע רפואי כללי של הילד
האם יש אבחנות רפואיות קיימות
*
במידה ויש אבחונים, אנא העלו את המסמכים
Upload File
האם היו בעבר אשפוזים, ניתוחים, מחלות משמעותיות בעבר
*
האם לוקח תרופות או תוספים באופן קבוע
*
האם סובל מבעיות חוזרות, דלקות, כאבים, עייפות, כאבי ראש
*
מצב עור, אסתמה, אלרגיות נשימתיות, אקזמה
*
מצב פה ושיניים, עששת, כאבים בלעיסה, טיפול אורתודנטי
*
מצב ראייה ושמיעה, אם רלוונטי
*
התפתחות, דיבור, מוטוריקה, אם יש עיכוב או טיפול התפתחותי
*
אבחנות קשב וריכוז, אוטיזם, קשיי ויסות, חרדה, דיכאון, אם רלוונטי
*
מצב חברתי של הילד
*
משקל של הילד
*
גובה של הילד
*
האם הייתה ירידה או עלייה חדה במשקל בחצי השנה האחרונה
*
האם הילד סובל.ת מעצירות/שלשול ?
*
אנא העלה בדיקות דם עדכניות של הילד במיה ויש
File upload
Upload File
הסטוריה בריאותית של המשפחה
מחלות במשפחה מדרגה ראשונה, סוכרת, תירואיד, צליאק, מחלות מעי, כולסטרול, לחץ דם, השמנה, הפרעות אכילה
*
דאגות אחרות המשפיעות עליך
האם מישהו מהמשפחה עבר ניתוחים או פציעות ואשפוזים?
*
האם המשפחה קיבלה את חיסון הקורונה, אנא פרט.י עבור כל אחד ואם היו תופעות לוואי
*
אם כן, נא לפרט:
מה המוצא/שורשים של המשפחה
*
עבור נערות בלבד
האם מקבלת מחזור
במידה וכן-האם הוא סדיר? כל כמה ימים מגיע ובאיזה גיל החל
במידה וכן כמה ימים נמשך הדימום
האם את חווה תסמינים לפני או בזמן המחזור?
המשך הסטוריה בריאותית משפתחתית
אנא פרט.י אילו תרופות ותוספים בני המשפחה לוקחים-שמותיהם, מינון וכמה שנים עבור כל אחד מבני המשפחה
*
האם ישנם מטפלים/עוזרים או תראפיות בהם בני המשפחה מעורבים?
*
איזה תפקיד פעילות גופנית ממלאת בחיי כל אחד מבני המשפחה
*
אנא פרטי את המצב הבריאותי שלך (הורה 1)
*
אנא פרט את מצב הבריאותי שלך (הורה 2)
הרגלי אכילה
מה אחוז האוכל שהמשפחה צורכת שמבושל/מוכן בבית?
*
היכן אתם משיגים את יתר האוכל?
*
האם חלק מהילדים נמנע מקבוצת מזון מסוימת? אם כן-פרט.י
*
כמה אחוזים בתזונת המשפחה מקורם בתזונה מהצומח (ירקות, פירות, עלים ירוקים, קטניות, דגנים מלאים) אנא פרט/י:
*
כמה אחוזים בתזונת המשפחה מקורם בתזונה מהחי (ביצים, מוצרי חלב, בשר, דגים, עוף, פירות ים) אנא פרט/י:
*
אנא פרט.י את נושא החטיפים אצלכם בבית, האם יש מגבלות, אין בכלל וכדומה.
האם יש ארוחות משפחתיות, אם כן כמה ומתי בשבוע
*
אנא פרטו עד כמה שניתן את תזונת המשפחה
דוגמאות לארוחת בוקר
דוגמאות לארוחת צהריים
דוגמאות לארוחת ערב
דוגמאות לארוחות ביניים
שתיה
לסיכום
אשמח לשמוע מהן המטרות שלך מהפגישה / תכנית הליווי איתי. ואם יש עוד משהו שתרצי.ה להוסיף
Submit
bottom of page
